En 1959, Prinzmetal i col. van descriure una sindroma caracteritzada per dolor toràcic sense relació a l'esforç amb elevació del segment ST. Els episodis de dolor toràcic es succeïen de manera cíclica, especialment a primeres hores del matí. La sdra. fou anomenada Angina de Prizmetal o angina variable. Vasoespasme coronari arterial sense lesions arterioescleròtiques fou l'hipòtesi del mecanisme fisiopatològic pel dolor toràcic i l'elevació del ST. Quadres vagals o canvis en l'activitat simpaticomimètica poden jugar un rol en el vasoespasme coronari (VAC). Disfuncions endotelials amb reducció de la síntesi d'òxid nítric és un factor que contribueix al VAC encara que recentment s'ha demostrat uqe els nivells d'òxid nítric poden no estar alterats durant l'espasme coronari.
Inflamacions cròniques de baix grau han estat demostrades per l'elevació de recompte de monòcits i l'elevació en sèrum de la PCR en el VAC. Però, altres com el fumar, factors clàssics de risc ateroescleròtic van ser pobrement associats al VAC en estudis amb pacients japonesos. VAC es pot donar en un 1-5% de les angiografies. Dieferrències ètniques també es poden trobar, essent més freqüent en pacients japonesos (3 vegades més freq) que en pcients caucàsics. Tradicionalment les dones són més propenses a desenvolupar VAC, encara que observacions recents suggereix una preponderància masculina.
Pacients amb VAC típicament descriuen símptomes d'angor clàssic, com a dolor toràcic amb irradiació a braç, espatlla, coll i mandíbula. Elevacions transitòries delsegment ST durant els episodis de dolor toràcic que es resolen completament als minuts són troballes patognomòniques. Alguns episodis de VAC són breus i poden ser assimptomàtics. VAC severs poden entrar en ar´timies ventriculars fatals amb deteriorament hemodinàmic i síncopes. Altres causes d'ACR com IAM, sdra QT llarg i cardiomiopatia hipertròfica obstructiva han de ser excloses per la mesura dels marcadors cardíacs, ECG i ecocardiografia. Cocaina i certes drogues d'abús, que també poden donar VAC, han de ser excloses.
Pacients que presentin VAC amb símptomes o singes d'isquèmia miocàdica aguda han de ser ingressats. Un ECG de 12 derivades i telemetria continuada són obligatoris en l'evaluació de pacients amb dolor toràcic per descartar sindromes coronàries. Mesurar seriadament els enzims cardíacs amb nivells de troponina seran indicadors d'isquèmia. Altres mesures analítiques han d'incloure hemograma complet, bioquímica i perfil lipídic. En sospites d'intoxicació, la toxicologia e orina ens ajudarà, encara que VAC es poden donar setmanes després del consum de cocaina i quan l'screening en urina és ja negatiu. L'ecografia transtoràcica pot descartar malatia estructural cardiaca i també altres causes pels símptomes, com pericarditis, malaltia valvular o anormalitats de l'aorta.
Test d'estress amb imatges de perfusió miocàrdica o angiografia és esencial per valorar la coexistència o la contribució ateroescleròtica coronària. L'ECG de 12 derivades és esencial en el diagnòstic d'elevacions transitòries del ST, i el Holter pot facilitar el diagnòstic de VAC silents, així com la detecció d'arítmies amb compromís vital (FV, TV i bloqueig complet AV). L'angiografia pot revelar la mínima o la no evidencia angiogràfica de malaltia arterial. L'angina variant és el diagnòstic més freqüent en pacients joves sense evidència angiogràfica de malaltia arterial coronària .
El tractament amb nitrats e.v. o sll. és el tractament d'inici, mentre els nitrats de llarga durada i el bloqueijadors del canal del Ca++ són utilitzats en reduir la freqüència dels episodis de dolor toràcic. B-blocants són indicats en pacients amb lesions ateroescleròtiques associades. Però en certs casos en B-blocants no selectius poden ser perjudicials, sobre tot, quan la cocaina es troba involucrada. El dèficit de Mg pot contribuir al VAC, per tant el suplement de Mg v.o. ha de ser considerada. Les estatines en combinació amb antagonistes del canal del Ca++ tenen efectes beneficiosos en la funció endotelial.
L'infat miocàrdic és una potencial complicació del VAC, i l'incidència i prognosi depen de l'extensió i severitat de l'estenosi coronària ateroescler+otica subjacent. Encara que els pacients amb VAC són considerats com "d'alt risc cardiovascular", la seva mortalitat és baixa. Un pitjor pronòstic està relacionat amb l'intolerància amb els antagonistes del Ca++, arterioesclerosi coronària concomitant i el fumar. El risc de mort sobtada es troba al voltatn del 2%. Si es documenten arítmies malignes s'ha de considerar la implantació d'un desfibril.lador.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada