L'ECG de la pacient mostrava un rime sinusal amb una FC de 60 bpm, amb un marcat intèrval QT perllongat de 680 mseg (rang normal en dones és < 470 mseg) i inversió de la ona T profones i simètriques, més pronunciades en les derivacions precordials anteriors (V2-V6).
Per l'alteració de l'estat mental i les troballes neuroògiques es va realitzar un TC crani sense contrast, que va demostrar hemorràgies subdurals frontals bilaterals. La pacient fou ingressada en la UCI per evaluació i tractament per l'equip de neurocirurgia, amb interconsulta amb el servei de cardiologia.
Els canvis severs en l'ECG imitant un IAM són presentacions freqüents d'una patologia intracranial aguda, com un infart trombòtic o hemorràgic, hematoma subdural, hematoma epidural, convulsions i/o hemorràgia subaracnoidea. Més comuns, els canvis en l'ECG en aquest procesos es manifesten com alteracions en el procés de la repolarització, en l'intèrval QT, segment ST i/o els les ones T. Un QT perllongat unes T simètriques, i profonament invertides o prominentment punxagudes són molt comunes. Mayer et al. descriuen un patró de perllongació del QT i inversió amb ones T profones e hemorràgies subaracnoidees agudes. Descripcions semblants de canvis en l'ECG en ICTUS foren descrits per Goldstein, qui va descriure canvis en 150 pacients amb emparellament de sexe i edat. En aquest estudi el 92% dels pacients amb ICTUS va tenir alguna clase de canvis en ECG, el 45% desenvolupà perllongació de l'intèrval QT i el 35% exhibí inversions de l'ona T similars a un IAM. Els canvis es poden desenvolupar precoçment durant la malaltia neurològica o als dies d'haver-se desencadenat. Afegit a les alteracions en la despolarització, arítmies com extrasistòlies ventriculars, TV i bradicàrdia també poden ocòrrer com a consequència d'una alteració del SNC. En l'estudi de Goldstein, el 27% dels pacients amb ICTUS va desenvolupar arítmies.
La patogènesi dels canvis en l'ECG i les arítmies cardíaques en el si de malalties del SNC, es troba en alteracions de les vies del complex neuronal-cardíac que són responsables del normal funcionament autonòmic de la funció cardíaca. En l'ICTUS, e to autonómic es desregularitza per una descàrrega adrenèrgica en forma de catecolamines (com la norepinefrina). En particular, quan en un ICTUS s'afecta el còrtes insular comuntment s'associa a una descàrrega de norepinefrina, i amb un increment de la tasa d'arítmies i mort. i han opinions vàries de si és el còrtex esquerre o dret el que desenvolupa més arítmies. Sobrestimulacions adrenèrgiques poden desencadenar disfuncions sistòliques ventriculars amb alteracions de la mobilitat de la paret, amb o sense positivització dels marcadors de necrosi miocàrdica. La descripició de la disfunció cardíaca adrenèrgica s'anomena "CARDIOMIOPATIA DE TAKOTSUBO". Es presenta com alteracions de la mobilitat de la paret apical en l'entorn d'un stress emocional sever. Un article recent descriu alteracions similars al Takotsubo amb ECG amb canvis semblants a l'isquèmia i marcadors d'isquèmia elevats en el marc d'una hemorràgia subaracnoidea aguda (després d'una setmana es va realitzar un ECG de control on es va veure la resolució de les alteracions en l'ECG). La presència d'alteracions en la paret cardíaca durant un ICTUS és una entitat ben descrita. Kono et al descriuen la realització d'angiografia coronaria en 12 pacient s amb ICTUS i amb presència de canvis isquèmics en l'ECG i cap d'ells mostraren estenosi significants de les artèries coronàries i evidència de vasoespasme, i després de controls per ecocardio les alteracions en la mobilitat de la paret miocàrdica es resolgueren.
Quan les alteracions en l'ona T (invertides, simètriques i profones) que es donen en aquesta pacient, són degudes en el context d'una malaltia arterial coronària, és conegut com "SINDROME DE WELLENS". De Zwaan i Wellens foren els primers en descriure aquests canvis en el 1982 en pacients que repesentaven angina inestable.
La determinació de causalitat del canvis en l'ECG de la pacient requereix atenció cuidadosa a l'examen cognitiu i neurològic. Alguns pacients amb ICTUS presenten factors de risc coronari, i patrons similars en l'ECG poden portar a dilemes. Estats cardíacs derivats d'alteracions del SNC poden presentar canvis en l'ECG similars a isquèmia cardíaca amb mobilitat alterada en l'ecocardio i inclús alevació desl marcadors cardíacs. Llavors, aquests examens ens donen poc diagnòstic diferencial. En conseqüència és imperatiu un exament neurològic ràpid però deetallat en pacients que presenten ECG com el que es descriu per discernir quins són els pacients que veritablement presenten un ICTUS. L'examen que ens ajudarà a decidir serà un CT cranial sense contrast o una RMN cerebral.
Quan s'ha identificat que el pacient amb aquests canvis en l'ECG és degut a un ICTUS, és raonable realitzar un ecocardio i marcadors cardíacs per identificar els pacients que poden tenir events cardíacs adversos. Al mateix temps, aquests tipus de pacients s'han de tenir monitoritzats amb telemetria; però, degut a la freqüència d'arítimies ventriculars (incloses TV i FV) en pacients amb ICTUS, s'hauria d'ingressar en UCI. Tractaments que limitin l'estimulació cardíaca adrenèrgica (antagonistes dels receptors beta-adrenèrgics) poden ser administrats en els pacients que mostren disfuncions cardíaques evidents. En casos de severa disfunció sistòlica, soport amb diurètics, oxigenoteràpia o nclús l'IOT pot ser necessari. Encara que no hi han assaigs randomitzats en pacients amb ICTUS amb disfunció cardíaca, tractament amb estatines o inhibidors de l'enzim cornvertidor de l'angiotensina són opcions raonables de tractament.
En aquest tipus de pacients, s'hauria també de realitzar tècniques d'imatge per discernir si hi han alteracions arterials coronàries, encara que s'ha vist que els canvis en l'ECG no es deuen a aquesta causa.
La majoria de pacients amb ICTUS que presenten alteracions en ECG, es recuperen de la disfucnió cardíaca sense suport farmacològic. Els pacients han d'estar monitoritzats amb telemetria fins la resolució de les alteracions en l'ECG i en pacients amb alteracions de la mobiltat de la paret cardíaca, realitzar un ecocardio de control després de la normalització de l'ECG per documentar la resolució completa de la disfunció cardíaca.
La pacient del cas fou ingressada en UCI per monitorització cardíaca, examens neurològics seriats, i altres examens analítics. Una RMN confirmà l'ICTUS dret, però la presència de les petites hemorràgies subdurals (potser a conseqüència de les caigudes repetides) no aconsellaven l'ús de tractament antiplaquetar. Els ECG es normalitzaren als 2 dies i els enzims cardíacs foren normals. Es realitzar un ecocardio al dia 2 que mostrà una disfunció diastòlica moderada, sense alteracions focals en la mobilitat de la paret. Un TC es va repetir al dia 4 que no mostrà progressió de les petites hemorràgies subdurals.
2) Quines dels següents processos cerebrals poden donar alteracions en l'ECG?
a) Hemorràgia subaracnoidea
b) Hematoma subdural agut
c) ICTUS
d) tos
3) Quina de les següents troballes no és una troballa clínica destacada en la disfució cardáica en un ICTUS?
a) anormalitats en la mobilitat de la paret cardíaca persistents en el temps
b) anormalitats focals en la mobilitat de la paret cardíaca
c) elevació del segment ST
d) depressió del segment ST
Respostes:
1) A
2) D
3) A
